Sarılıklı Hastaya Yaklaşım: Laboratuvar Bulguları Prof. Dr. Abdullah Sonsuz. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Hepato-Bilier Sistem ve Pankreas Hastalıkları Sempozyum Dizisi No: 28 • Ocak 2002; s. 21-26 makaleden geniş ölçüde alıntılanmıştır.
Bilirubin büyük ölçüde yaşamını tamamlayan eritrositlerin yıkımından kaynaklanır.
Hastalarda serum total bilirubin seviyeleri 3.0 mg/dL’yi aştığında sarılık klinik olarak belirgin hale gelir.
Hem molekülünün yıkımı ile oluşan ilk ürün biliverdin’dir. Biliverdin, biliverdin redüktaz enzimi yardımı ile bilirubine dönüşür. Oluşan bilirubin unkonjuge formdadır ve indirekt bilirubin olarak isimlendirilir.
unkonjuge bilirubin suda çözünemez ve bu sebeple albumine bağlı kalır, Hepatositlere taşınan indirek (unkonjuge) bilurubin burada glukuronik asitle konjuge edilerek konjuge direkt bilirubin formuna dönüşür.
Oluşan konjuge bilirubin safraya geçerek bağırsağa akıtılır. Buradan kolonlara ulaşan bilirubin kolon bakterilerinin etkisi ile ürobilinojene dönüştürülür.
İdrarda indirek (unkonjude) bilurubin görülmez.
Kolestaz, karaciğerin safra salgılama kabiliyetini bozan herhangi bir durumun sonucu olarak ortaya çıkar.
Bunun nedeni safra sentezinin azalması, safra sekresyonunun bozulması veya safra akışı tıkanması olabilir. Kolestazın ayırt edici laboratuar anormalliği, alkalin fosfatazın yükselmesidir.
Alkalen fosfataz ve bilirubinin birlikte yükselmesi ( ALP + bilirubin) , hepatobiliyer disfonksiyonun ayırt edici özelliğidir.
Ekstrahepatik kolestazı olan hastalar ateş, sağ üst kadran ağrısı ve sarılık ile başvurabilir ; ancak asemptomatik de olabilirler.
Ekstrahepatik kolestaz sebeplerinin değerlendirmesi, safra dilatasyonunun varlığını incelemek için sağ üst kadran ultrasonu ile başlamalıdır.
Ultrason, güvenli ve nispeten ucuz bir görüntüleme yöntemidir ve ortak safra kanalı taşlarının tanımlanmasında yüksek bir özgüllüğe (% 95-100) sahiptir. Ultrasonun , özellikle obez hastalarda , yaygın bağırsak gazı veya daha küçük lezyonları olanlarda tanısal gücü azalır.
Bilgisayarlı tomografinin (BT), safra tıkanıklığının hem seviyesinin hem de nedeninin belirlenmesinde ultrasondan daha doğru olduğu gösterilmiştir; ancak bu test, koledokolitiazisin saptanmasında daha az duyarlıdır ve hastaları radyasyona maruz bırakır.
Son olarak, endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi (ERCP) ve manyetik rezonans kolanjiyopankreatografi (MRCP) ekstrahepatik kolestaz kaynaklarının teşhisinde oldukça etkilidir. ERCP uzun süredir altın standart olmasına rağmen, MRCP’nin safra tıkanıklığının teşhisinde karşılaştırılabilir duyarlılık ve özgüllük ile güvenli bir noninvaziv yöntem olduğu gösterilmiştir.
sarılığa neden olan patofizyolojik mekanizmalar
- Bilirubin üretimin artması (prehepatik nedenler)
- Hepatoselüler hastalıklara bağlı
- Konjuge edilen bilirubinin safraya atılmasındaki bozukluklar
- Bilirubin metabolizmasının konjenital bozuklukları
OBSTRUKTİF SARILIK
Tıkanma sarılığı (obstruktif sarılık) , safra kanalının veya pankreas kanalının daralması veya tıkanması nedeniyle semptomların geliştiği ve safranın kan dolaşımından bağırsaklara normal drenajını önleyen özel bir sarılık türüdür.
İntrahepatik ve ekstrahepatik tıkanma sarılığı olarak ikiye ayrılır.
İntrahepatik tıkanma sarılığına karaciğer içinde yer alan safra yollarını içeriden (intraluminal) veya dışarıdan (ekstrahepatik) tıkayan etiyolojiler sebep verir.
Karaciğer parenkiminde yer kaplayan lezyonlar. ( kitleler,kistik yapılar,lenf bezleri)
sklerojan kolanjit
safra kanalı tümörleri
kongenital atrezi
Ekstrahepatik safra kanallarını içeriden veya dışarıdan tıkayan sebepler
pankreatit
pankreas kanseri
ampulla vateri tumörü
parazitler
safra taşları/çamuru
KARACİĞER FONKSİYON TESTLERİNE GÖRE SARILIKLI HASTAYA YAKLAŞIM
AST, ALT ve ALP seviyeleri – karaciğer transaminaz seviyeleri artarsa ancak ALP seviyeleri düşükse, sarılığı sebebi hepatiktir.
Alkolik karaciğer hastalığında AST / ALT oranı 2’ye 1’den fazladır. TİPİK OLARAK GGT SEVİYESİNİN YÜKSEKLİĞİ EŞLİK EDER
Eğer AST ve ALT değerleri >1000 olur ise hepatoselüler hasar sebebi :
asetaminofen gibi toksinlere veya
iskemi veya
viral nedenlere bağlıdır .
ALP seviyeleri normalden >5 kat yüksekse ve karaciğer transaminazları normalse veya normalin < 2 katından azsa, en olası neden safra tıkanıklığıdır.
yüksek ALP düzeylerine yüksek GGT düzeylerinin eşlik etmesi ALP yüksekliğinin kemik kaynaklı değil karaciğer hasarına bağlı olduğunu kanıtlar
AST, ALT ve ALP seviyeleri normalse, ve sadece bilurubin yüksek ise sarılık karaciğer veya safra kanalı yaralanmasına bağlı değildir.
Nedeni muhtemelen karaciğer öncesi olmalıdır: kalıtımsal karaciğer konjugasyonu bozuklukları veya hemolitik sebepler veya hepatik atılımda bozukluk (Rotor, Dubin-Johnson).
SERUM BİLURUBİN DÜZEYLERİNE GÖRE SARILIKLI HASTAYA YAKLAŞIM
İDRAR ÜROBİLONOJEN DÜZEYİNE GÖRE SARILIKLI HASTAYA YAKLAŞIM
| IDRAR ANALIZI | NORMALDE OLMASI GEREKEN | BİLİER OBSTRÜKSİYON | HEPATİK HASTALIK | HEMOLİZ VARLIĞI |
| BİLURUBİN | NEGATİF | POZİTİF | POZİTİF | NEGATİF |
| UROBİLİNOJEN | NORMAL SINIRLARDA | AZALMIŞ/NEGATİF | ARTMIŞ | ARTMIŞ |
İDRAR ÜROBİLONJEN DÜZEYLERİ : 02.-1 mg/dl
AİLESEL HİPERBİLURUBİNEMİ: Bilirubin metabolizmasının konjenital bozuklukları
A. İndirekt (unkonjuge Bilirubin) Artışı
1. Gilbert sendromu (biluribin düzeyi nadiren 3 mg/dl aşar)
2. Crigler-Najjar sendromu
B. Direkt (Konjuge Bilirubin) artışı
1. Dubin-Johnson sendromu
2. Rotor sendromu
Hepatosellüler/ Hemolitik süreçlerin ayırıcı tanısında bu sendromların varlığından haberdar olmak önemlidir. Genellikle bu sendromlara bağlı hiperbilurubinemide karaciğer fonksiyon bozuklukları eşlik etmez.
HEMOLİTİK SÜREÇ – İNDİREKT BİLURUBİNEMİ : bilurubin üretiminin artması/ prehepatik neden
Hemolitik ikterlerde indirekt bilirubinemi artışı mevcuttur. Gilbert sendromundan ayırt etmek önemli.
Hemoliz varlığında diğer anormal bulguların (artmış retükülosit sayısı, artmış LDH düzeyi, haptoglobulin düzeyinde azalma) varlığı ayırıcı tanıda yardımcı olabilir.
Gilbert sendromunda bu gibi hemoliz göstergeleri normal sınırlardadır
Hemolitik ikterlerde idrarda bilirubin bulunmaz, buna karşılık ürobilinojen mevcuttur.
Bazı hemolitik hastalıklarda splenomegalinin de bulunması hekimi hastalığın kronik karaciğer hastalığı olarak değerlendirilmesi yanılgısına yöneltebilir
OBSTRÜKTİF/ TIKAYICI İKTERLER – DİREKT BİLURUBİNEMİ: Konjuge edilen bilirubinin safraya atılmasındaki bozukluklar
Obstrüktif sarılık kolestaz sendromunun bir parçası olarak düşünülebilir. Kolestaz safra akımının hepatosit membranından, Oddi sfinkterine kadar herhangi bir lokalizasyonda, tam veya kısmi tıkanıklığıdır.
Bu tanım kapsamında kolestaz intrahepatik ve ekstrahepatik olmak üzere iki ana gruba ayrılır
kolestaz varlığında tanıya yardımcı klinik bulgular
1.kaşıntı
2.akolik ( açıksarı/kül rengi) gayta
3.steatore
Artan bilirubin tipi konjuge (direkt) bilirubin olduğundan idrarda bilirubin (+) bulunur. Tam tıkanma durumunda barsağa hiç safra geçmediğinden idrarda ürobilinojen (-) bulunacaktır. Bu bulgu genelde akolik gayta ile birlikte mevcut olur.
Hastalarda en dikkat çeken bulgu kolestaz göstergesi olan enzimlerin belirgin şekilde yükselmiş olmasıdır. Alkalen fosfataz (ALP), GGT klinikte yaygın olarak kullanılan ve kolestaz varlığında en çok yükselen enzimlerdir .
Kolestatik sarılıklı hastalarda genellikle transaminaz (AST,ALT) artışı da görülür. Bu durum kolestaza neden olan hastalığın aynı zamanda hepatosellüler hasara da sebep olması ve/veya kolestaz neticesi oluşlan safra retansiyonunun hepatosit hasarına neden olmasıdır.
UNKONJUGE HİPERBİLURİBİNEMİ
İNDİREK BİLURUBİN SEVİYESİ YÜKSEKTİR
Konjuge olmayan hiperbilirubinemi ( indirekt hiperbiluribinemi – albumine bağlı olan bilurubin)
Bilirubin için pozitif bir idrar testi, konjuge hiperbilirubinemiyi gösterir.
Konjuge olmayan hiperbilirubinemi, laboratuvarın referans aralığının üzerindeki yüksek serum veya plazma bilirubin (konjuge olmayan) seviyeleri olarak tanımlanan bir durumdur.
genellikle artmış üretim,
bozulmuş hepatik alım ve
azalmış bilirubin konjugasyonunu içeren
bilirubin metabolizmasındaki düzensizlikten kaynaklanır.
Gilbert sendromu ve Crigler-Najjar sendromu tip I ve II, UGT1A1 genindeki mutasyonlardan kaynaklanan ve bilirubin konjugasyonunu bozan kalıtsal hemolitik olmayan konjuge olmayan indirekt hiperbilirubinemilerdir.
Gilbert sendromunda, UGT1A1 enzim aktivitesi normalin %10 ila %30’udur, bu da bilirubin seviyeleri 5 mg/dL’nin altında olan hafif konjuge olmayan hiperbilirubinemi ile sonuçlanır
genel durum muayenesi 