Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations. 3rd edition. Walker HK, Hall WD, Hurst JW, editors.Boston: Butterworths; 1990. kısaltılarak çevrilmiştir.
SOL KALP YETMEZLİĞİ OLAN HASTALARDA KARDİOTORASİK ORAN ARTMIŞ
PULMONER DAMARLANMADA SEPHALİZASYON MEVCUT.
Dispne nefes almada zorlanma veya rahat nefes alamama hissi olarak tanımlanmaktadır
Etkilenen bir hasta tarafından algılanan ve rapor edilen öznel bir deneyimdir. Efor sonucu ortaya çıkan dispne normal olabilir, ancak genellikle iyi tolere edilen bir aktivite seviyesinde gerçekleştiğinde hastalığın göstergesi olarak kabul edilir.
Ortopne, yatar durumda ortaya çıkan veya artan dispne (nefessizlik hissi) olarak tanımlanır. Bu durum yaslanmış pozisyonda, oturma veya ayakta durma ile belirgin olarak azalır.
Paroksismal nokturnal dispne (PND), genellikle 1 veya 2 saatlik uykudan sonra hastayı uyandıran ve genellikle dik pozisyonda azalan bir nefes darlığı hissidir
ORTOPNESİ OLAN BİR HASTADA İLK AKLA GETİRİLMESİ GEREKEN TANILAR SOL KALP YETMEZLİĞİ VE PLEVRAL EFFÜZYONDUR !!!!!! .
SOL KALP YETMEZLİĞİNE BAGLI PULMONER ODEM TABLOSUNDA Kİ BİR HASTADA OLASI KLİNİK BULGULAR:
Dispnesi olan bir hasta şöyle diyebilir:
“Nefes darlığı çekiyorum”,
“Nefes almakta güçlük çekiyorum”,
” Nefesimi tutamıyorum “,
” Boğuluyor gibi hissediyorum “.
Dispne algısı ve yorumlanması hastadan hastaya değişebilir.
Hastanın sorununu anlayabilmek için yönlendirici olmayan bir soru ile başlayın:
Nefes almakta güçlük çekiyor musunuz?
Cevap evet ise ve dispne bir sorun olarak tespit edilmişse, ayrıntılı olarak nitelendirilmelidir.
Başlangıcı ani mi, yoksa yavaş yavaş / sinsi mi oldu?
Hangi sıklıkta oluyor ? Ne kadar sürüyor ?
Dispnenin hangi durumlarda meydana geldiği tespit edilmeli, fiziksel aktivite ile ilgisi, duygusal durum ve vücut pozisyonunun değişmesi ile ilişkisine dikkat edilmelidir.
Dispne bazen hasta tarafından göğüs ağrısı, çarpıntı, hırıltılı veya kuru öksürük olarak ta “nefes darlığı eşdeğeri” olarak ifade edilebilir. Bu konuda dikkatli olmak gerekir
Hikayeyi alırken hastanın başka hangi önemli tıbbi sorunları var ve hangi ilaçları aldığı sorulmalı ve sigara / madde alışkanlığı da sorgulanmalıdır
PULMONER EMBOLİYİ HER ZAMAN AYIRICI TANI OLARAK AKILDA TUTMALI
Pulmoner Emboli: Akut dispne yapar. Dispneye, takipne, çarpıntı, hemoptizi, plöretik ağrı ve endişeli bir huzursuzluk eşlik eder.
Ek sorular, hastanın ortopne veya paroksismal nokturnal dispne olup olmadığını tespit etmeyi amaçlamalıdır.
Geceleri kafasının altında kullandığı yastığın sayısını ve hiç oturmak zorunda olup olmadığını sorun.
Yatar pozisyonda öksürük ya da hırıltı gelişir mi?
Geceleri hiç nefes darlığı ile uyandı mı?
Yattıktan ne kadar süre sonra olay meydana geldi ve sıkıntısını gidermek için ne yaptı?
Karakteristik olarak, sol ventrikül yetmezliği olan hasta yatağın başucunda oturur, ayaklarını sarkıtır ve semptomlarını kötüleştirmesi muhtemel yatar pozisyon veya diğer fiziksel aktivitelerden kaçınır.
Akut Dispne Nedenleri:
-Pulmoner ödem / Sol Kalp Yetmezliği
-Pulmoner emboli
-Pnömotoraks
-Astma
-Göğüs travması (kosta kırığı, pnömotoraks)
-Anksiyete/Hiperventilasyon
– Hava yolu obstrüksiyon
Spontan solunum, nöral ve kimyasal mekanizmalar tarafından kontrol edilir. Dinlenme halinde, ortalama 70 kg olan bir kişi, yaklaşık 600 ml’lik bir tidal hacim ile dakikada 12 ila 15 kez nefes alır. Normal bir birey ventilasyon iki katına çıkıncaya kadar solunum çabasının farkında değildir ve ventilasyon üçe katlanana kadar dispne yaşanmaz.
Ortopneye, yatar durumda ortaya çıkan akciğerde ki kongesyon neden olur. Yatay konumda kan hacminin alt ekstremitelerden ve splanchnic yataklardan akciğerlere yeniden dağılımı vardır. Normal bireylerde bunun çok az etkisi olur, ancak hastalık nedeniyle akciğere gelen ek hacmin sol ventrikül tarafından pompalanamadığı hastalarda, vital kapasitede ve pulmoner kompliansta azalmaya bağlı olarak nefes darlığı ortaya çıkar .
Kontraktilitesi yeterli olmayan kalp artan venöz dönüşü akciğerlerden çekerek perifere gönderemez. Pulmoner venöz ve kapiller basınç artar. Pulmoner kompliyans azalır.
Hava yolu rezistansı artar. Solunum iş yükü artar ve dispne ortaya çıkar.
Ek olarak, konjestif kalp yetmezliği olan hastalarda pulmoner dolaşım zaten aşırı yüklüdür ve akciğerde ki ödem sıvısı yatar durumda vücudun alt kısmından akciğerlere doğru giderek kalp yetmezliğini artırır. Hasta daha dik bir pozisyon aldığında akciğerde ki sıvı birikimi azalır ve buna semptomlarda ki iyileşme eşlik eder.
Paroksismal nokturnal dispne(PND), ortopne için olanlara benzer mekanizmalardan kaynaklanabilir. Arızalı sol ventrikül, daha normal bir şekilde çalışan sağ ventrikülün çıktısını aniden karşılayamaz; bunun sonucu olarak biriken kan akciğerde kongesyona neden olur.
Sadece uyku sırasında paroksismal nokturnal dispne yaşayan hastalarda ek mekanizmalar sorumlu olabilir. Teoriler, beyindeki solunum merkezinin duyarlılığının azalması ve uyku sırasında miyokardda adrenerjik aktivitenin azalmasıdır.
Özellikle yatar pozisyonda ortaya çıkan kuru öksürükte ortopnenin bir belirtisi olabilir. Pulmoner kongesyona bağlı bu kuru öksürük sol kalp yetmezliğinin tedavisi ile ortadan kalkabilir.
Ortopne PND’den farklı olarak yatar yatmaz henüz uyumadan veya uyku derinleşmeden ortaya çıkar, yastıkları çoğaltarak veya oturur pozisyona geçmekle kaybolur/azalır.
Efor ilişkili dispneye, sol ventrikül çıktısının egzersiz sırasında yetersiz yükselerek, pulmoner venöz basınçta ortaya çıkan artış ve kanın akciğerlerde göllenmeye başlaması neden olur. Kardiyak astımda bronkospazm, akciğerde ki kongesyon ile ilişkilidir ve muhtemelen bronşiyal duvarlardaki ödem sıvısının lokal reseptörler üzerindeki etkisi ile ortaya çıkmaktadır
Klinik önem
Dispne, dört farklı durumda ortaya çıkabilir:
(1) efor, ateşli hastalık, hipoksik durum, şiddetli anemi veya metabolik asidoz gibi artan ventilasyon talebi;
(2) plevral efüzyon, pnömotoraks, intratorasik kitle, kaburga zedelenmesi veya kas güçsüzlüğü gibi ventilasyon kapasitesinin azalması;
(3) astım veya kronik obstrüksiyon akciğer hastalığı gibi hava yolu direncinde artış;
(4) interstisyel fibroz veya pulmoner ödem gibi durumlarda azalmış pulmoner kompliyans.
Erken sol ventrikül yetmezliğinde, orta dereceli egzersize cevap olarak kalp debisi yeterince artamaz; doku ve serebral asidoz oluşur ve hasta eforla dispne yaşar. Nefes darlığına, yorgunluk veya boğucu veya sternal basma hissi eşlik edebilir.
Sol ventrikül yetmezliğinin sonraki aşamalarında, pulmoner dolaşımda kongesyon oluşur ve dispne hafif eforla bile ortaya çıkar. Dahası, hasta da ortopne veya paroksismal nokturnal dispne gelişebilir.
Sol ventrikül disfonksiyonu nedeniyle sol ventrikül diyastol sonu basıncı artar, bu da sol atriyum basıncında artışa neden olur.
Bu artış pulmoner vasküler yatakta hidrostatik basıncı artırır. Sonuçta intertisyel mesafeye likid transüdasyonu olur ve akciğer kompliyansı azalır. Akciğerin ağırlığı artar.
Pulmoner vasküler yataktaki yüksek basınç, ayrıca zaman içerisinde damar duvarında kalınlaşma, perivasküler alanda hücre ve fibröz doku artışına neden olarak akciğer kompliyansının daha da azalmasına katkıda bulunur.
Solunum yollarının ödemi ve çevresindeki nonkomplian dokunun sıkıştırması ile hava yolu rezistansı da artar. Neticede, azalan akciğer kompliyansı, artan hava yolu rezistansı solunum iş yükünü artırarak dispneye neden olur.
Akut pulmoner ödem, pulmoner venöz aşırı yüklenmenin en dramatik tezahürüdür ve yeni bir miyokard enfarktüsünde veya kronik sol ventrikül yetmezliğinin ileri dönemlerinde ortaya çıkabilir.
Kalp Yetmezliğinde oluşan plevral efüzyon solunum alanını mekanik olarak daraltarak dispnenin daha da şiddetlenmesine katkıda bulunur.
Biventriküler düşük debili kalp yetmezliğinde belirgin pulmoner konjesyon olmamasına rağmen solunum kaslarının hipoperfüzyonu, yorgunluğu ve metabolik asidoza bağlı olarak dispne ortaya çıkabilir.
Dispenin kardiyovasküler nedenleri arasında kapak hastalıkları (özellikle mitral darlığı ve aort yetersizliği), paroksismal aritmi (atriyal fibrilasyon gibi), tamponad ile perikardiyal efüzyon, sistemik veya pulmoner hipertansiyon, kardiyomiyopati ve miyokardit vardır.
Oligurik böbrek yetmezliği olan bir hastada sınırsız sıvı alımı veya uygulamasının ayrıca akciğer tıkanıklığı ve dispneyi arttırması olasıdır.
Dispnenin önemli pulmoner nedenleri arasında bronşiyal astım, kronik obstrüktif akciğer hastalığı, pulmoner emboli, pnömoni, plevral efüzyon, pnömotoraks, alerjik pnömoni ve interstisyel fibroz bulunur.
Ek olarak, dispne febril ve hipoksik durumlarda ve anksiyete ve panik bozukluğu gibi bazı psikiyatrik durumlarla birlikte oluşabilir. Diyabetik ketoasidoz nadiren dispneye neden olur, ancak genellikle Kussmaul solunum adı verilen yavaş, derin solunumlara neden olur. Beyin lezyonları veya intrakranial kanama, Biot solunumu adı verilen yoğun hiperventilasyon ve düzensiz periyodik solunumla ilişkili olabilir. Herhangi bir nedenden kaynaklanan serebral hipoperfüzyonda,Cheyne-Stokes solunum adı verilen apne ile alterne eden hiperventilasyon atakları görülebilir.
VAKALAR:
49 yaşında kadın hasta acil servise son 3 haftadır gittikçe artış gösteren dispne şikayeti ile başvurdu. Başvurusundan iki gün önce ortopne gelişmiş ve genel durumu giderek kötüleşen hasta acile başvurmak zorunda kalmış
Özgeçmiş: depresyon, 135 paket/yıl sigara, KOAH öyküsü mevcut. Sürekli bronkodilatör kullanmakta
Gelişinde hastada belirgin solunum güçlüğü tespit edildi, TA 115/75mmHg, pulsus paradoksus yoktu.
Kardiyak muayenede kalp seslerinin azalmış olduğu tespit edildi. Perikardial sürtünme sesi veya başka bir ek ses saptanmadı. Akciğer muayenesinde bilateral azalmış akciğer sesleri, wheezing ve tüm alanlarda uzamış expirium vardı. Ek olarak juguler venöz distansiyon, orta derecede tibial ödem ve hepatomegali tespit edildi
İlk laboratuvar incelemede hafif artmış ALT ve AST , hafif yükselmiş kreatin düzeyleri tespit edildi
Serum CRP, TROPONİN düzeyleri normaldi ancak ,serum B-NP düzeyleri aşırı yükselmiş bulundu(~3.500pg/mL).
EKG de sinüs taşikardisi ve non spesifik ST-T dalga değişiklikleri vardı
Akciğer filminde kardiotorasik oranın çok arttığı, su şişesi görünümü ve pulmoner damarlarda cefalizasyon görüldü. Plevral effüzyon saptanmadı
Acil ekokardiografide infero-posterolateralde ve sağ ventrikülde perikardial effüzyon saptandı. Sol ventrikülde dilatasyon (~59mm) ve yaygın hipokinezi ve ciddi oranda azalmış ejeksiyon fraksiyonu (~20%) tespit edildi. Sol atriumda da dilatasyon saptandı. Atrioventriküler kapakçıklarda orta derecede yetmezlik saptandı. İnferior vena cava dilate görüldü, inspirasyon sırasında damar çapının <50% azaldığı saptandı. pulmoner arter sistolik basıncı ~65mmHg ölçüldü.
Yukarıda hasta da hangi tanı en olasıdır ?
1. Hidroperikardiyumun (perikardial transuda nitelikli sıvı toplanması) eşlik ettiği kalp yetmezliği
2. Kalp yetmezlikli hastada akut perikardit
3. Akut perimyokardit
Cevap
Hidroperikardium eşlik ettiği kalp yetmezliğinde, hidroperikardiumun altında yatan nedenin iskemik kalp hastalığı olup olmadığının dışlanması çok önemlidir.
İskemik kalp yetmezliği lehine olan bulgu hastanın sigara bağımlılığı öyküsünün olmasıdır. Ancak öyküde göğüs ağrısının olmaması ve troponin düzeylerinin normal olması ve EKG de de spesifik değişikliklerin olmaması akut koroner sendromu dışlamaktadır.
Koroner arter hastalığını araştırmak için hasta stabilize olduktan sonra koroner arteriografi yapılmış ve koroner damarlarda stenoz tespit edilmemiş Ancak yinede yeni başlangıçlı iskemik olmayan dilate kardiomyopati olası ayırıcı tanılar içinde tutuldu.
Koroner arteriografide sol anterior descending coronary arter (6A) ve sağ coronary arter (6B) de tıkanıklık yok
2. Koroner arter hastalığı dışlandıktan sonra , akut perkarditin varlığı dışlanmalıdır. Perikardial hastalıklar hakkındaki kılavuzlar incelendiğinde Perikardit tanısı konabilmesi dört kriter içinden en az ikisini varlığı gerekmektedir.
i. Tipik göğüs ( plevratik) göğüs ağrısı
ii. Perikardial friction rub,(sürtünme sesi)
iii. yaygın ST-segment elevasyonu
iv. yeni ortaya çıkan veya artış gösteren perikardial efüzyon
(1). C-reaktif protein (CRP) yüksekliği tanısal bir kriterden çok doğrulamada kullanılan bir bulgudur çünkü vakaların 22% sinde normal seyredebilir.
(2).Benzer şekilde perikardial inflamasyonun görüntüleme yöntemleri ile (BT veya MRG) tespit edilmesi de doğrulamaya yarayan diğer bir bulgudur.
Bu vakada hastada sadece bir tane tanısal kriter , yeni ortaya çıkan perikardial effüzyon, mevcuttur. Akut perikardit tanı kriterlerine uymamaktadır.
Sonuçta vakaya inflamasyon olmadan gelişen perikardial effüzyon (hydropericardium) tanısı konmuştur.
Genel kurala uymayan ise perikardial effüzyonlu hastalarda genellikle sağ ventrikül yetmezliği gelişirken bu hastada böyle bir durum saptanmamıştır
3. Bu durum da myokardite bağlı perikardit koroner arter hastalığının yokluğu ile dışlandığı için tanı konulması amacı ile endomyokardial biyopsi tanı konulması için altın standard olarak başvurulması gereken yöntemdir. Ayırıcı tanıya infeksiyöz ve otoimun ilişkili myokardit girmektedir
Endomyokardial biyopsi yapılması gerektiren durumlar:
i.yeni ortaya çıkan 2 haftadan kısa süreli ve hemodinamiyi bozan kalp yetmezliği varlığı
ii. yeni ortaya çıkan 2 hafta – 3 ay süredir mevcut olan dilate sol ventrikül veya yeni ortaya çıkmış ventiküler aritmi, kalp ritm blokları ve genel tedaviye 1-2 hafta içinde yanıt vermeyen kalp yetmezlik olguları
myokarditin tanısında kardiyal MRG invazif olmayan bir yöntem olarak yol gösterici olabilir
myokarditin MRG bulguları : intrasellüler ve interstisyel ödem, hiperemi ve kapiller sızıntı, geç gadolinum kontrast tutulumu ile karakterize olan subepikardiyal nekroz ve fibroz.
Kalp MRG myokarditin etiyolojisini belirlemez ve kalp yetmezlikli vakalarda duyarlılığı azalabilir.
Hasta yakınları kalp MRG çekimini reddetmişlerdir
Sonuç olarak hastanın duruma sebep olarak yeni başlangıçlı non iskemik kardiomyopati düşünülmüştür. Hipoperikardiumun eşlik ettiği myokardit öncelikli olarak sorumlu tutulmaktadır.
genel durum muayenesi 